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A resistência óssea decresceu em 20 a 50% e, conseqüentemente, a força necessária para ruptura óssea diminuiu na mesma proporção. A integridade periosteal foi mantida Fig. 8 Osteoclasia por flexão, fechada utilizando pequena hemorragia subperiosteal, sendo a artéria nutrícia e este conteúdo medular mantidos intactos. Em seqüência, Ilizarov utilizou-se do 1 fixador externo usando montagem a quatro anéis e por movimentos do rotação dos ané especialmenteis distais, entre 20º e 30º, obteve fraturas do traço oblíquo. Considerando trabalhosa a té especialmentecnica, incapaz por direcionar o traçeste de osteotomia e impraticável clinicamente, optou por associar uma osteotomia cortical subperiosteal, executada por uma pequena incisãeste por pele, à manobra manual rotacional obtendo uma (10). De Bastiani et al. descreveram técnica do sob visãeste direta. Após dissecação subperiosteal, perfurações foram realizadas na cortical óssea, sem penetrar a medular. Com o emprego de um osteótomo as perfurações eram interligadas até Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

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Colunas ósseas atravessaram a interzona fibrosa preenchendo este espaço osteogenfoitico. Esse processo é semelhante ao encontrado na ossificaçãeste intramembranosa que ocorre na fise proximal da tíbia canina. As colunas ósseas têm forma cônica e são direcionadas à interzona fibrosa. Abundantes canais vasculares circundam cada microcone ósseo em toda a superfície e contêm fina camada por cfoilulas endoteliais utilizando diâmetro interno acima do 400 micra. Fig. 12 Perfusãeste ao té especialmentermino do alongamento: grupo a: arté especialmenteria medular intacta; grupo b: abundantes vasos cruzando o tecido regenerado central e periférico; grupo c: diminuição Destes vasos centrais comparada usando ESTES perifé especialmentericos. Em Seres vivos sacrificados ao término do alongamento, estudos realizados com injeçãeste por micropaque e cintilografia usando Tcn demonstraram a existência do fluxo sanguíneo elevado quando comparado usando a tíbia oposta, utilizando vasos alinhados pelo sentido da força de tensãeste-extensãeste. Esse aumento persiste em toda a fase do alongamento (7º ao 35º), decrescendo lentamente, porfoim permanecendo acima do normal até o 126º pós-operatório. Radiografias realizadas entre o 14º e 21º tempo por alongamento demonstram macroestrutura do osso cortical e canal medular. A tomografia computadorizada quantitativa (TCQ) demonstrou que ocorria mineralizaçãeste da área osteogenética precedendo a imagem radiológica. A TCQ realizada no 77º POR DIA (data da retirada do aparelho) revelou de que a área osteogenética se havia remodelado totalmente, definindo toda a circunferência cortical (fig. 13). Baseado no estudo histológico, vascular e radiodensidade anteriormente descritos, sugere-se situaçãeste ideal denominada modelo por zona osteogenética. A interzona fibrosa central permaneceria radiotransparente, hipovascular e com es- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

4 A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 9 da tíbia utilizando serra do Gigli (de Paley) completar-se a. Recomendavam a conservaçãeste do periósteo em maior grau que este endósteo e perfeita reconstrução periosteal ao final da cirurgia (10). Kojimoto et al. relataram de que a consolidaçãeste e corticalizaçãeste óssea em coelhos apresentam maior dependência periosteal que endosteal (oito). Delloye et al., obstruindo a medula óssea usando cera óssea absorvível, não observaram prejuízos à regeneraçãeste óssea (8). Zenbo et al. compararam a subperiosteal percutânea (preservando endósteo) com osteotomia subperiosteal (lesão endosteal), em cães. Notaram diferenças na quantidade, tempo e vascularizaçãeste do osso neoformado (oito). Os achados de Kojimoto, Delloye e Zenbo, aparentemente contraditórios aos experimentos do Ilizarov, têm sidos mal interpretados na literatura. Embora Ilizarov saliente a importância do endósteo, suas publicações não sugerem impedimento da regeneraçãeste óssea na ocorrência por lesão endosteal. Delloye descreveu revascularização medular dentro do período de 6 dias após a osteotomia utilizando lesão vascular da medula óssea. O período de latência por cinco a sete tempo, preconizado por Ilizarov, permite a revascularizaçãeste do canal medular. A lesão periosteal É possibilitado a conduzir a isquemia e necrose DE superfícies ósseas. Por necessitar por período prolongado de modo a reparação, após lesão periosteal, este período de latência deve estender-se por 10 a 14 tempo. Técnica alternativa para a realizaçãeste de osteotomia, usando preservação periosteal, É possibilitado a ser realizada usando-se serra de Gigli.

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5 Fig. 10 Três diferentes métodos de osteotomia: grupo a: ; grupo b: múltiplas perfurações e osteotomia transversa; grupo c: osteotomia usando serra vibratória. Fig. 11 Aspecto histológico comparativo: grupo a: 1ª somana, orientação vertical na MANEIRAção das colunas ósseas e tecido fibrovascular central; grupo b: aparência similar pelo final da extensãeste; grupo c: retarde do consolidação usando tecido fibroso e condrócitos centrais. regiãeste metafisária proximal da tíbia, analisou histologicamente os resultados através por biópsias ósseas seriadas. A velocidade de distração foi do 1mm ao POR DIA ao ritmo de quatro vezes ao POR DIA e um período por latência do sete dias. Pelo 7º dia por alongamento observou rede fibrovascular preenchendo este espaço do distraçãeste, isento evidenciar mineralizaçãeste. No 14º POR DIA foi notada ESTILOção do tecido osteóide em ambas as superfícies da, contendo camada esponjosa, cortical e periósteo. No 21º POR DIA, osso neoformado, diferenciado em microcolunas usando diâmetro máximo por 200 micra, era observado. A região central da osteogênese permaneceu com interzona fibrosa e vestígios do cálcio, nenhumas cristais do hidroxiapatita. A interzona fibrosa persistia usando mfoiPOR DIA de 3 a 4mm. Prosseguindo-se o alongamento, as colunas do osso atravessaram a interzona fibrosa e, pelo 77º POR DIA (data da retirada do aparelho), a área osteogênica estava remodelada utilizando MANEIRAção radiologicamente visível da cortical. Pelo 119º pósoperatório a área osteogenética continha osso lamelar usando mecanismos haversianos e medula óssea hematopoé especialmentetica. As células contidas na interzona fibrosa eram representadas por fibroblastos produzindo ativamente material colágeno. Pelo início da mineralizaçãeste primária essas mesmas cé especialmentelulas foram incorporadas dentro de sua própria matriz do hidroxiapatita, assim como ESTES feixes colágenos alinhados na direçãeste da tensão-extensão eram mineralizados.

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Quando o alongamento é iniciado pelo 3º POR DIA, observaram coluna por tecido conectivo usando altura por 4mm. A osteogênese apresentava-se Muito mais pronunciada e as camadas de osso neoformado com profundeza do 5 a 6mm, quando o alongamento se iniciava pelo 5º POR DIA. Retardando-se este início do alongamento ao 10º dia, este espaçeste estava completamente preenchido por osso neoformado com profundeza de 8 a 9mm. Somente fina camada por colágeno restava no centro do osso regenerado. Após o 14º dia, a altura do osso neoformado decrescia para não Ainda mais de que 7mm. As zonas intermétempo permaneciam alargadas e de maneira irregular e a medula óssea estava preenchida utilizando este osso trabecular em algumas áreas de consolidaçãeste por ossificaçãeste primária. O alongamento iniciado após tal uniãeste primária Pode vir a resultar em interrupção, hemorragia e conseqüente retarde do processo osteogenfoitico. Concluíram que o período ideal por latência seria de 7 a 10 tempo (10). A estabilidade do sistema de fixação externa é do fundamental importância na prevençãeste do áreas isquêmicas e conseqüente ESTILOçãeste de tecido fibrocartilaginoso, ocorrendo a pseudartrose ou retarde na osteogênese por extensão. Os sistemas que se utilizam de pinos grossos, especialmente os uniplanares, resultam eu pensei sobre isso em instabilidade angular e a osteogênese Têm a possibilidade de resultar em modelo de neoformaçãeste óssea anárquica. Segundo Catagni (2), a utilizaçãeste do fixadores circulares associados a pinos (4,5 a 6mm), logo menos elásticos, nãeste altera a neoformaçãeste óssea. A maior rigidez do sistema contribuiria de modo a evitar instabilidade óssea e conseqüente proteçãeste a vascularização utilizando aumento da velocidade de regeneraçãeste óssea. Caso não se realize a dinamização adequada do aparelho, as forças de tensãeste-extensãeste deixariam do atuar durante a marcha, retardando a corticalização óssea. Ilizarov (5) defende que a função articular e muscular preservada e a marcha usando apoio durante alongamentos ósseos promovem cíclicas tensões do extensão e compressãeste, aumentando a velocidade por osteogênese. As complicações inerentes à estãeste diretamente relacionadas a erro tfoicnico. A incompleta conduziria à consolidação precoce, assim como o desrespeito à integridade dos elementos vasculares e tecidos moles circunvizinhos contribuirá para retardar a neoformaçãeste óssea. 628 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

Para o experiente Lfoilio Júnior – será tua 14ª participaçãeste saiba como navegador – a Muito mais longa competiçãeste do rali do país é uma das mais aguardadas do ano. “De modo a mim, tem um gosto especial, pois, sai de Goiânia, minha lar, usando família e amigos por perto apoiando”.

7 CONCLUSÃO A osteogênese por extensãeste de que ocorre após a realização por trouxe enormes possibilidades para a correçãeste de defeitos e alongamentos ósseos, diminuindo as complicações e maus efeitos antes obtidos. ESTES estudos histopatológicos da osteogênese por extensãeste comprovaram a importância da manutenção por integridade do periósteo, a propriedade do regeneraçãeste do endósteo e medula óssea nos vários tipos do secçãeste óssea. A Pode vir a ser realizada saiba como osteotomia subperiosteal aberta, atravfois por osteótomo, serra de Gigli ou perfurações múltiplas, evitando-se o emprego do serra oscilatória. A inadvertida agressão às partes moles e elementos osteogenéticos em a realizaçãeste de Pode vir a ser reparada alterando-se este tempo por latência, a velocidade e ritmo do alongamento após este ato cirúrgico. A continuidade nos estudos da vasculogênese e o desenvolvimento do Automóvel-alongadores mecânicos podem conduzir a maior similaridade dos processos reparadores aos processos biológicos de crescimento celular, contribuindo para resolução por processos patológicos vasculares e ósseos. REFERÊNCIAS 1. Aronson, J.: The biology of distraction osteogenesis, in Operative principles of Ilizarov, Milan-Italy, Library of Congress Catologing in publication data, Vol.

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seis A. DURIGAN JR. & L.C. BATISTA Fig. 13 TCQ demonstrando diferenciação do medular e cortical pessura constante durante este alongamento. A densidade mineral cresce do centro em direçãeste à superfície de e Têm a possibilidade de ser quantificada por TCQ. A neovascularizaçãeste estende-se por cada superfície medular em direção ao centro da interzona fibrosa, de que permanece relativamente avascular. ESTILOção óssea inicial ocorre por ossificaçãeste intramembranosa em modelo altamente uniforme, paralela à força do extensãeste, em íntima relação usando ESTES vasos. A ESTILOçãeste óssea é geometricamente limitada aos cones por 200 micra, provavelmente relacionados utilizando ESTES graus do difusãeste por oxigênio para cé especialmentelulas DE colunas ósseas. Instabilidades mecânicas podem possibilitar romper a zona osteogené especialmentetica. A ossificação intramembranosa tornar-se-á irregular e ilhas de ossificaçãeste endocondral podem vir a ser vistas. Caso a vascularizaçãeste local seja insuficiente, a mineralização óssea é inibida, ocorrendo uniãeste fibrosa (pseudartrose). A velocidade por distração ótima publicação para ler deve permanecer dentro de limite do 0,5 a 2mm por POR DIA, com mé especialmentePOR DIA de 1mm por POR DIA. Velocidade menor conduziria a consolidação precoce. Velocidade aumentada poderia ultrapassar a capacidade do suprimento sanguíneo, inibindo a mineralização. Alternativamente, se a clique para obter informações biologia local é normal, a velocidade deve ser alterada em a fase de extensãeste. A espessura da interzona fibrosa, determinada por TC, deve ser posta em uzo tais como guia de modo a definir a velocidade do alongamento. Se a espessura da interzona fibrosa estiver abaixo por 2mm, Têm a possibilidade de-se aumentar a velocidade e, supra por 2mm, diminuí-la. Osteogênese adequada ocorre, em cães, ao ritmo de 0,5mm duas vezes ao POR DIA. Usando alongamento de 1mm uma vez ao dia, a osteogênese é inibida. A translação DE superfícies deve ser evitada a fim por maximizar a área por osteogênese e vascularização local. A morfologia e a capacidade do osso malformado estão intimamente relacionadas usando o espaço entre a e este início do alongamento, isto é, o período do latência. Em 1974, Shtin & Nikitenko conduziram estudos determinando o melhor período por latência. Quando este alonga- mento é iniciado pelo primeiro POR DIA após a, este espaçeste é ocupado por tecido conectivo jovem. Camadas de osso trabecular sãeste formadas nas extremidades osteotomizadas, usando 1,5 a 2mm por altura somente em áreas limitadas.

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3 Fig. seis Associaçãeste de longitudinal (A) e transversa (B) (de Schwartsman) Fig. 5 longitudinal (do Schwartsman) Fig. 7 em lasca (de Schwartsman) Atravé especialmentes da prática clínica, Ilizarov notou que as fraturas usando pequenos desvios, teoricamente causadas por trauma por baixa vigor, necessitavam de menor período de modo a consolidação. Baseado nessa observaçãeste, desenvolveu um modelo experimental para reproduzir fraturas de baixa vigor. Em 1979, realizou experimentos em animais e cadáveres frescos. Atravfois da casa por fixador externo circular, produzindo força de flexão usando a introdução por fios arqueados e tracionados em sentidos opostos, conseguiu reproduzir fraturas, geralmente por traçeste transverso. O desvio verificado nas fraturas nãeste ultrapassava 10º a 26º e estudos morfológicos mostraram nãeste haver lesãeste da circulação óssea (fig. 8). Para diminuir as forças deformantes utilizadas no experimento, Shreiner modificou a técnica. Utilizando-se do pequena incisãeste por pele, produziu enfraquecimento da cortical côncava com múltiplas perfurações ósseas ou osteotomia parcial.

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1 ALCIDES DURIGAN JUNIOR 1, LÉLIO CARLI BATISTA 2 RESUMO A utilização por osteotomias, prática freqüente na cirurgia ortopfoidica, é essencial para correção de deformidades e alongamentos ósseos. Após a divulgaçãeste Destes conceitos por Ilizarov A respeito de usando preservaçãeste dos elementos osteogené especialmenteticos, muitos artigos foram publicados usando modificações do tfoicnica para tua execuçãeste. ESTES autores apresentam revisão bibliográfica e discutem as variados tfoicnicas atualmente em uso para correta execução da usando objetivo de diminuir as complicações advindas DE lesões Destes elementos osteogenfoiticos, tais como retarde de consolidaçãeste, não-uniãeste e falhas da regeneraçãeste óssea. SUMMARY Corticotomy The use of osteotomies, a frequent practice in orthopedic surgery, is essential for deformities correction and bone lengthenings. After the announcement of Ilizarov s concepts about corticotomy, with preservation of osteogenetic elements, different articles were published with modifications of the technique. The authors present a review of the literature and discuss the different techniques now in use of a correct execution of the corticotomy, with the objective of decreasing complications caused by lesion of osteogenic elements, such as delayed union, non-union, and failures in bone regeneration. INTRODUÇÃO As secções ósseas, denominadas osteotomias, têm emprego diverso na cirurgia ortopé especialmentedica, principalmente em correções do desvios angulares e desigualdades por membros inferiores. 1. Doc. Assist. da Fac. do Med. por Marília. 2. Doc. Volunt. da Fac. do Med. por Marília. Complicações advindas dessa tfoicnica cirúrgica, tais saiba como retarde do consolidaçãeste, pseudartrose, falhas na correçãeste planejada e dificuldades por estabilizaçãeste, tornaram-se um desafio à cirurgia ortopédica. O uso da osteotomia de modo a equalizaçãeste Destes membros inferiores teve seu início em 1905, usando Codivilla, atravfois da realizaçãeste por osteotomia oblíqua do fêmur proximal, alongamento por tração aplicada ao membro e posterior imobilizaçãeste em aparelho gessado (11).

O método foi introduzido por Abdul Paktiss (8), saiba como ilustrado na figura 9. Fig. 9.1 da tíbia utilizando serra por Gigli (por Paley) As vantagens dessa técnica seriam: a) elimina possibilidade do osteotomia incompleta; b) melhor avaliaçãeste radiológica evolutiva; c) planejamento adequado de correções rotacionais; d) melhor controle do traço de osteotomia. As principais desvantagens apresentadas seriam: a) dificuldade técnica; b) possibilidade de grave lesão vasculonervosa. Frierson et al. (4), em 1994, analisaram alongamentos de pata traseira em cães, através do uso de fixador externo por Ilizarov. Quinze cães foram separados em 3 grupos: a) ; b) osteotomia utilizando múltiplas perfurações; c) osteotomia usando serra vibratória (fig. 10). O alongamento foi iniciado pelo 7º dia e continuado à razão por 0,25mm cada seis horas, em 26 tempo. Histologicamente, calo periosteal foi observado em todos os grupos após a 2ª semanada e calo endosteal nos grupos a e b entre a 3ª e 4ª semanas. Ao final do período do extensãeste foram demonstrados vasos atravfois do espaço alongado nos grupos a e b. O grupo submetido a osteotomia utilizando serra vibratória apresentava diminuiçãeste da vascularização. Nãeste havia diferença histológica do osso regenerado nos grupos a e b, enquanto pelo grupo c 3 entre quatro tíbias não consolidaram após dez semanas (fig. 11). Concluíram de que a regeneraçãeste óssea é indistinguível após simples osteotomia ou. O emprego de serra oscilatória deve ser evitado, sendo possível conduzir a retarde por consolidação (fig. 12). Aronson (1), realizando alongamento de 28mm em 30 cães, utilizando-se da técnica de Ilizarov, utilizando s na 626 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

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